від ___ ____________ 20___ р. N ______
Цей дозвіл надано ____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
______________________________________________________________________________________
місце проживання або найменування юридичної особи, місцезнаходження)
______________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження генерального підрядника
______________________________________________________________________________________
чи підрядника, номер телефону, серія та
______________________________________________________________________________________
номер ліцензії - обов'язково зазначається до 1 червня 2012 р.)
______________________________________________________________________________________
на виконання будівельних робіт з _________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження
______________________________________________________________________________________
об'єкта будівництва)
______________________________________________________________________________________
відповідно до проектної документації, яка розроблена ________________________________________
(найменування
______________________________________________________________________________________
проектувальника, серія та номер ліцензії - обов'язково зазначається до 1 червня 2012 р.;
______________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові головного архітектора (інженера) проекту,
______________________________________________________________________________________
серія та номер кваліфікаційного сертифіката - обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р.)
та затверджена замовником ______________________________________________________________
(найменування, дата видачі та
______________________________________________________________________________________
номер документа про затвердження)
результати експертизи проекту будівництва, видані __________________________________________
(найменування експертної
______________________________________________________________________________________
організації, дата видачі, прізвище, ім'я та по батькові експерта,
______________________________________________________________________________________
серія та номер його кваліфікаційного сертифіката - обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р.)
Відповідальним виконавцем робіт є _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує
______________________________________________________________________________________
повноваження особи на виконання робіт; найменування посади,
______________________________________________________________________________________
серія і номер кваліфікаційного сертифікату - обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р.)
Авторський нагляд здійснює __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує
______________________________________________________________________________________
повноваження особи на здійснення авторського нагляду; найменування посади,
______________________________________________________________________________________
серія і номер кваліфікаційного сертифікату - обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р.;
______________________________________________________________________________________
найменування та місцезнаходження проектної організації (у разі залучення), номер телефону,
______________________________________________________________________________________
серія та номер ліцензії - обов'язково зазначається до 1 червня 2012 р.)
Технічний нагляд здійснює ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, номер телефону, дата видачі та номер документа, що підтверджує
______________________________________________________________________________________
повноваження особи на здійснення технічного нагляду; найменування посади,
______________________________________________________________________________________
серія і номер кваліфікаційного сертифікату) |