Додаток 2
до Порядку виконання підготовчих робіт 

                            ЗАРЕЄСТРОВАНО
___________________________________________
             (найменування органу, який провів реєстрацію)
    ___ _______________ 20__ р. N _____________
____________   _____________________________
         (підпис)                (ініціали та прізвище посадової особи)
М. П. 

ДЕКЛАРАЦІЯ
про початок виконання підготовчих робіт

___ ______________ 20__ р.

______________________________________________________________________________________
                                     (найменування та місцезнаходження об'єкта будівництва, категорія складності)
______________________________________________________________________________________

1. Інформація про замовника
______________________________________________________________________________________
                                (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким, коли виданий,
______________________________________________________________________________________
                     місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,
______________________________________________________________________________________
                      які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
______________________________________________________________________________________
                        картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби
______________________________________________________________________________________
                         і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника
______________________________________________________________________________________
                                               податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

2. Інформація про керівника замовника - юридичної особи (за наявності)
______________________________________________________________________________________
                                                            (посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Інформація про особу, відповідальну за проведення технічного нагляду 

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону 

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду 

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката 

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника - якщо будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)
______________________________________________________________________________________
                                                                    (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
______________________________________________________________________________________
                            серія і номер паспорта, ким, коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника
______________________________________________________________________________________
                         податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються
______________________________________________________________________________________
                                             від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
______________________________________________________________________________________
                                                  повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
______________________________________________________________________________________
                мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
______________________________________________________________________________________
                                                                          згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

5. Інформація про керівника генерального підрядника (підрядника) (за наявності)
______________________________________________________________________________________
                                                  (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт 

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону 

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт 

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р.) 

7. Інформація про ліцензію підрядника (обов'язково зазначається до 1 червня 2012 р.) 

Орган, що видав ліцензію 

Серія і номер ліцензії 

Дата видачі 

Строк дії 

8. Інформація про проектувальника
______________________________________________________________________________________
                            (прізвище, ім'я, та по батькові фізичної особи, серія та номер паспорта, ким, коли виданий,
______________________________________________________________________________________
                    місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,
______________________________________________________________________________________
                    які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
______________________________________________________________________________________
                       картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби
______________________________________________________________________________________
                        і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника
______________________________________________________________________________________
                                                 податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

9. Інформація про керівника проектувальника (за наявності)
______________________________________________________________________________________
                                          (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

10. Інформація про відповідальних осіб проектувальника: головного архітектора (інженера) проекту, особу, що здійснює авторський нагляд (за наявності) 

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону 

Назва, дата видачі та номер документа, що підтверджує повноваження особи  

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р.) 

11. Інформація про ліцензію проектувальника (обов'язково зазначається до 1 червня 2012 р.) 

Орган, що видав ліцензію 

Серія і номер ліцензії 

Дата видачі 

Строк дії 

12. Інформація про проектну документацію на виконання підготовчих робіт
______________________________________________________________________________________
                               (назва, дата видачі та номер документа про затвердження проектної документації,
______________________________________________________________________________________
                               результати її експертизи; прізвище, ім'я та по батькові експерта, серія та номер його
______________________________________________________________________________________
                        кваліфікаційного сертифіката - обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р. (за наявності)

13. Інформація про містобудівні умови та обмеження забудови земельної ділянки (за наявності) 

Реєстраційний номер 

Дата видачі 

Орган, що видав містобудівні умови та обмеження 

14. Інформація про земельну ділянку 

Місце розташування 

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Площа ділянки,
гектарів 

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Кадастровий номер 

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Цільове призначення 

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Форма власності або користування 

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Документ, що
посвідчує право
замовника на
земельну ділянку 

Назва _______________________________________________________
від ___ ______________ 20__ р.    N _____________________________
____________________________________________________________
                                     (найменування органу, який видав документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Зобов'язуюсь забезпечити виконання підготовчих робіт відповідно до вимог законодавства та державних будівельних норм, стандартів і правил.

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цьому повідомленні, та виконання підготовчих робіт з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону. 

_________________
(найменування посади)

М. П. 

______________
(підпис) 

_______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

Примітка. 

Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності) 

МСмета